Rozwiązywanie problemów klinicznych: uwięzione przez przypadkowe stwierdzenie

Paukerowi i Kopelmanowi należy pogratulować doskonałego pierwszego artykułu z nowej serii rozwiązywania problemów klinicznych w czasopiśmie (wydanie z 2 stycznia). * Artykuł ten dramatycznie pokazuje jedną z przyczyn kosztów opieki zdrowotnej w naszym kraju – nawet przy znacznej części nasza populacja nieubezpieczona na wydatki medyczne – teraz konsumujemy 14 procent naszego produktu narodowego brutto: diagnostyczną próbę dzikich gęsi.
Ponieważ 900 $ wydane na tę diagnostyczną obróbkę nie przyniosło żadnych klinicznie użytecznych informacji, nie złagodziło uczucia niepewności lekarza i było szkodliwe dla pacjenta w stopniu, który wywołał niepokój, dobrze jest zbadać, jaki błąd w procesie kliniczne rozwiązywanie problemów w tym przypadku doprowadziło do tej kosztownej, bezproduktywnej obróbki. Błąd polegał na tym, że nie udało się uzyskać pełnej historii (chyba że edytowano odpowiednie historyczne dane); w rezultacie lekarz dokonał oceny klinicznej i zlecił przeprowadzenie diagnostyki na podstawie nieadekwatnych danych lub wiedzy pacjenta.
Takie problemy są takie, jakie lekarz rodzinny widzi przez cały dzień w biurze, a on lub ona prawdopodobnie lepiej radzi sobie z nimi, niż dyskutant. Niektórzy pacjenci prezentujący się w prywatnym gabinecie mają minimalną chorobę, niektórzy mają śmiertelną chorobę, a niektórzy nie mają żadnych chorób organicznych. Nie każdy test lub obraz można uzyskać w każdym przypadku. Niepewność jest częścią praktyki medycznej. Wiedząc, czy pacjent jest zwykle stoicki lub skłonny do somatyzacji; znając sytuację rodzinną, społeczną i zawodową; znając reakcje emocjonalne pacjenta na objawy w przeszłości – wszystko to daje lekarzowi rodzinnemu niesamowitą przewagę w podejmowaniu decyzji o subspecjaliście, który patrzy na jeden problem i pozwala na inteligentne ważenie danych. W przypadku stoickiego pacjenta z nowym, potencjalnie poważnym zespołem objawów, lekarz rodzinny, po uzyskaniu pełnej historii i dokładnym badaniu fizykalnym, szybko przejdzie do przodu z diagnostyką, ale w przypadku zmartwionego somatizera, jeśli nie ma żadnych fizycznych ustaleń, lekarz może zrobić wszystko, aby uspokoić pacjenta i podążać za nim.
Dzikie gęsi są wspaniałe, ale warto wiedzieć, jak je zidentyfikować.
Roger M. Cass, MD
University of Rochester School of Medicine and Dentistry, Rochester, NY 14620
Odniesienie * Pauker SG, Kopelman RI. . Uwięziony przypadkowym odkryciem. N Engl J Med 1992; 326: 40-3.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Kliniczne rozwiązywanie problemów jest mile widzianym dodatkiem do czasopisma, ale przypadek przedstawiony w Uwięzionym przez przypadkowe znalezisko jest wewnętrznie sprzeczny. Celem ćwiczenia jest zilustrowanie bezcelowości gonienia przypadkowo odkrytego wyniku badania, gdy może to wskazywać na niezwykłą lub nieprawdopodobną nieprawidłowość kliniczną. Dyskusja toczy się na logicznie niespójnej stycznej, aby zilustrować ten punkt, a to czyni ją nierealną.
Klinicysta omawiający sprawę wyraźnie sugeruje, że zbieranie bardziej kompletnej historii od pacjenta byłoby odpowiednim krokiem w ocenie nokturii. Zamiast tego jesteśmy poinformowani, że kolejnym krokiem jest zamówienie dożylnego pyelogramu Przypadkowe stwierdzenie nieprawidłowości kostnych w miednicy powoduje następnie kaskadę coraz kosztowniejszych i bardziej wyrafinowanych testów laboratoryjnych. Wnioski z interakcji lekarz-lekarz wskazują, że problem pacjenta ustąpił po zmniejszeniu jego przyjmowania płynów wieczorem. Wydaje się oczywiste, że można było uniknąć całego kosztownego ćwiczenia w medycynie diagnostycznej, gdyby zostało jeszcze kilka minut, aby uzyskać bardziej odpowiednią historię od pacjenta.
Cieszę się, że staram się zilustrować zasady podejmowania decyzji klinicznych w tej nowej części Dziennika, ale zachęcam autorów, aby postulowali, by ich przykłady ilustracyjne były bardziej wiarygodne i zgodne z praktyką medycyny klinicznej.
Lawrence H. Phillips, II, MD
University of Virginia Health Sciences Center, Charlottesville, VA 22908
Cieszę się, że Dziennik w końcu zawiera przypadki kliniczne, takie jak te, które są tak często widywane w podstawowej opiece zdrowotnej, w których uważne czekanie prowadzi do najlepszego wyniku dla pacjenta. Trzeba wiele zrobić, aby przeciwdziałać efektowi wyczerpujących poszukiwań dla niejasnych diagnoz.
Jestem jednak rozczarowany, że dyskutant uwięziony przez przypadkowe stwierdzenie poczuł się zobowiązany do wykluczenia raka przerzutowego ze względu na medycynę. Obawa przed postępowaniem sądowym jest słabą, ale zbyt powszechną wymówką dla poddawania pacjentów niepotrzebnym i kosztownym testom. Autorzy mieli szansę oburzenia się w tej praktyce; zamiast tego milcząco ją popierają.
Może być lepsze wyjście z pułapki. Nigdzie w dyskusji nie uwzględniono preferencji pacjenta. Dlaczego po prostu nie powiesz prawdy pacjentowi i niech się zdecyduje. Zasadniczo istnieje niewielka szansa, że plama na jego zdjęciu rentgenowskim przedstawia przerzut raka. Jeśli tak właśnie jest, najprawdopodobniej nie ma pośpiechu, aby go zdiagnozować, ponieważ gdy rak ma już przerzuty, wybór leczenia jest i tak dość ograniczony. Jedną z opcji jest wykonanie serii kosztownych testów, które mogą lub nie mogą dostarczyć prawidłowej odpowiedzi. Inną opcją jest zignorowanie tego odkrycia, chyba że pojawi się jakiś inny problem.
Jest całkiem możliwe, że pacjent będzie się martwił, że i tak za nie nie płaci, i decyduje się na kosztowne testy. Z drugiej strony pacjent może podjąć świadomą decyzję o rezygnacji z badań, a wybór ten można udokumentować na wykresie. Jedynym sposobem, aby dowiedzieć się, co pacjent chce zrobić, to zapytać go.
Thomas B. Newman, MD, MPH
University of California, San Francisco, CA 94143
W Uwięzionym przez przypadkowe znalezisko , dlaczego konieczne było zabezpieczenie uspokajającej mocy cyfrowego badania urologa. Po co ktoś pyta ortopedy, czy zmiany w obrazie kości wydają się podejrzane, aby uzasadnić biopsję. Dlaczego ktoś poczuł się zmuszony do wykonania drugiego kosztownego badania kości z powodu niewygodnego dyskomfortu po lewej stronie klatki piersiowej pacjenta . Twoje ćwiczenie mówi coś o wierze pacjenta, społeczeństwa jako całości lub lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, który jest w stanie zdiagnozować i uspokoić.
J. Walden Retan, MD
956 Montclair Rd., Birmingham, AL 35213
W pierwszym ćwiczeniu rozwiązywania problemów klinicznych uwięzione przez przypadkowe stwierdzenie dr Pauker i Kopelman szczegółowo opisują częste dylematy klinicysty przy odkryciu przez radiologa nieoczekiwanego odkrycia – w tym przypadku wyspy kości. Ponadto wykazują dyskomfort na nieodpłatne zalecenie dotyczące dalszego badania kości metodą radionuklidów.
Problem klinicysty jest dobrze określony. W zakresie, w jak
[patrz też: okulista bez skierowania, stomatolog warszawa ursynów, stomatolog warszawa wola ]