Sprawa 32-1991: Testy na kręgi neuronalne

W swojej dyskusji na temat kiły układu nerwowego w sprawie 32-1991 (wydanie 8 sierpnia), dr Gruber wyjaśnia, że ponieważ kiła układu nerwowego jest uleczalna i ze względu na jej interakcję z zespołem nabytego niedoboru odporności (AIDS), ważne jest, aby rozważyć rozpoznanie kiły układu nerwowego oraz do wznowienia rutynowego stosowania testu VDRL w surowicy i testu płynu VDRL płynu mózgowo-rdzeniowego, gdy jest to klinicznie wskazane. Zgadzamy się, z wyjątkiem wyboru VDRL jako testu na surowicę. Zalecamy test mikrohemaglutynacji dla Treponema pallidum (MHA-TP), szczególnie u pacjentów z zakażeniem ludzkim wirusem upośledzenia odporności (HIV).
Testy krętkowe w surowicy mają lepszą czułość i swoistość w kiła układu nerwowego niż testy nieprzedmuchujące. Test MHA-TP w surowicy będzie reaktywny u 90 do 99 procent pacjentów immunokompetentnych z kiły układu nerwowego, podczas gdy testy VDRL i surowicy szybkiej w osoczu (RPR) w surowicy są reaktywne tylko w 60 do 75 procent. Wrażliwość może być mniejsza u pacjentów z niedoborem odporności. Testy niepoddane obróbce w surowicy mają mniejszą swoistość i dają wyniki fałszywie dodatnie u 10 do 20 procent osób bez kiły. Gdy test RPR lub VDRL w surowicy jest reaktywny, zaleca się test kęsa w surowicy, aby wykluczyć reakcję fałszywie dodatnią.2 3 4 5 6 7 8
Najtańszym testem krętkowym jest test MHA-TP w surowicy. W naszym laboratorium kosztuje tylko o 8 dolarów więcej niż test RPR w surowicy, który jest najtańszym testem nieprzepuszczalności. Pomijanie testu RPR lub VDRL w surowicy i bezpośrednie badanie przesiewowe pod kątem kiły układu nerwowego za pomocą testu MHA-TP w surowicy pomogłoby pokryć dodatkowe 8 USD kosztów każdego testu MHA-TP i wykryć więcej przypadków kiły układu nerwowego. Zamiast stosowania testu nieprzepuszczalności surowicy w surowicy u wszystkich pacjentów, u których podejrzewa się kiła układu nerwowego, lekarz może zamówić test nieprzepuszczalności surowicy tylko jako marker odpowiedzi na leczenie u mniejszej liczby pacjentów, którzy będą leczeni. Na podstawie 1,7-procentowej częstości występowania reaktywnego testu płynu mózgowo-rdzeniowego VDRL u pacjentów zakażonych HIV8 oraz wyżej wymienionych różnic w kosztach i czułości między testami MHA-TP i RPR, każdy dodatkowy przypadek kiły neurologicznej wykryty za pomocą testu MHA-TP kosztowałoby 600 $. Brak diagnozy możliwej do leczenia choroby wiąże się z wysokimi kosztami ludzkimi. Obróbka opisana w sprawie 32-1991 ilustruje wysokie koszty pieniężne niezdiagnozowanej kiły układu nerwowego.
Steven G. Whitefield, MD
Anita S. Everett, MD
Michael F. Rein, MD
University of Virginia Health Sciences Center, Charlottesville, VA 22908
8 Referencje1. Akta sprawy szpitala ogólnego Massachusetts (sprawa 32-1991). N Engl J Med 1991; 325: 414-22.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Jaffe HW. . Laboratoryjna diagnoza kiły: nowe koncepcje. Ann Intern Med 1975; 83: 846-50.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Miller JN. . Wartość i ograniczenia testów nieprostowych i krętkowych w diagnostyce laboratoryjnej kiły. Clin Obstet Gynecol 1975; 18: 191-203.
Crossref MedlineGoogle Scholar
4. Haas JS, Bolan G, Larsen SA, Clement MJ, Bacchetti P, Moss AR. Czułość testów krętkowych w wykrywaniu uprzednio leczonej kiły podczas zakażenia ludzkim wirusem niedoboru odporności. J Infect Dis 1990; 162: 862-6.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Whitefield SG, Everett AS, Rein MF. . Zakażenie neurobożycą i ludzkim wirusem upośledzenia odporności. J Infect Dis 1991; 164: 609.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
6. Ravel R. Kliniczna medycyna laboratoryjna. Chicago: Year Book Medical, 1984.
Google Scholar
7. Guinan ME, Thomas PA, Pinsky PF, i in. . Pacjenci heteroseksualni i homoseksualni z zespołem nabytego niedoboru odporności: porównanie danych z obserwacji, wywiadów i danych laboratoryjnych. Ann Intern Med 1984; 100: 213-8.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
8. Berger JR. . Kiła neurobiała u ludzi typu z seropozytywnym typem wirusa ludzkiego niedoboru odporności: badanie prospektywne. Arch Neurol 1991; 48: 700-2.
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Drs. Odpowiedzi Tierney i Gruber:
Dla redaktora: Zwiększona zapadalność na kiłę, szczególnie w populacji chorych na AIDS, wymaga wysokiego poziomu podejrzenia choroby i niezawodnego, łatwo dostępnego, opłacalnego testu.
Podejście zaproponowane przez dr. Whitefield, Everett i Rein – stosując test MHA-TP jako test przesiewowy w surowicy pod kątem podejrzenia kiły układu nerwowego u pacjentów z obniżoną odpornością – byłyby odpowiednie, gdyby wyraźnie wykazano, że test ten ma wystarczająco wysoką czułość i swoistość u takich pacjentów, aby uzasadnić jego istnienie. używane samodzielnie. Whitefield i wsp. przytoczyć wyniki badań, w których stwierdzono obniżoną czułość testu RPR lub VDRL u pacjentów z neurologicznymi objawami kiły, szczególnie u osób z obniżoną odpornością. Jednak istnieją również dane sugerujące, że u tych pacjentów może być również zmniejszona reaktywność na testy krętkowe, w tym test MHA-TP i test fluorescencyjnego przeciw-krętkowego (FTA). Nie jest jasne, jaki procent tych przypadków można wykryć, jeśli oprócz testu MHA-TP zastosowano test RPR lub VDRL. U pacjentów z upośledzoną odpornością kiła układu nerwowego podczas wtórnego lub wczesnego utajonego kiły może w szczególności zostać pobrana za pomocą RPR lub testu VDRL, a nie testu MHA-TP.
W związku z tym nadal uważamy, że ani test VDRL, ani sam test MHA-TP nie jest odpowiednim badaniem przesiewowym u pacjentów z obniżoną odpornością, u których występują objawy neurologiczne lub objawy sugerujące kaszle. Testy mogą się uzupełniać. Zachęcamy do dalszej analizy tej kwestii, wraz z formalną analizą opłacalności.
Maureen R. Tierney, MD, M.Sc.
Michael L. Gruber, MD
Massachusetts General Hospital, Boston, MA 02114
[hasła pokrewne: leczenie w komorze hiperbarycznej, badania przed zajściem w ciążę po 30, numer w kolejce do sanatorium ]