Stenty wydzielające leki w pierwotnej PCI

W swoim raporcie dotyczącym stosowania stentów w pierwotnej przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI), Spaulding i in. (Wydanie 14 września) sugerują, że stenty uwalniające sirolimus mają przewagę nad konwencjonalnymi stentami u pacjentów z ostrym zawałem serca.1 Jednakże należy zająć się niektórymi kwestiami metodologicznymi. Po pierwsze, pomimo randomizowanego projektu badania, wystąpiły zaburzenia równowagi w większości czynników związanych z zabiegiem (długość i wielkość stentu oraz ciśnienie napełniania balonu). Brak równowagi implikuje stosowanie różnych strategii – nie ujawnionych – które mogły wpłynąć na wyniki. Podobnie, nadal istnieją przyczyny gorszych wyników wczesnego angiografii (średnica i zwężenie światła) w grupie stentów z syrolimusem niż w grupie bez powłoki nieuchwytny. Po drugie, poprzednie badania wykazały, że późne angiograficzne zmienne mają skośny rozkład po wszczepieniu stentów uwalniających sirolimus. 3.4 Jeśli tak było w badaniu przeprowadzonym przez Spauldinga i współpracowników, przedstawienie danych jako wartości mediany byłoby pomocne. Po trzecie, chociaż protokół wymagał tylko 6 miesięcy podwójnej terapii przeciwpłytkowej, połowa pacjentów nadal otrzymywała ten schemat po roku. Rozumie się definicje kryteriów wyboru kandydatów na tę przedłużoną terapię. Na koniec, biorąc pod uwagę wysoki odsetek zakrzepicy w stencie (3,4% w grupie otrzymującej stent sirolimus i 3,6% w grupie bez powikłań), uzasadnione jest dalsze podkreślanie potencjalnej korzyści bardziej agresywnych lub długotrwałych strategii przeciwzakrzepowych w tym trudnym otoczeniu5.
Fernando Alfonso, MD
Hospital Universitario Clinico San Carlos, 28040 Madryt, Hiszpania
[email protected] com
5 Referencje1. Spaulding C, Henry P, Teiger E, i in. Implantowanie sirolimusem w porównaniu do niepowlekanych stentów w ostrym zawale mięśnia sercowego. N Engl J Med 2006; 355: 1093-1104
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Alfonso F. Stentowanie tętnicy wieńcowej w ostrym zawale mięśnia sercowego. N Engl J Med 2000; 342: 1448-1448
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Alfonso F, Perez-Vizcayno MJ, Hernandez R i in. Randomizowane porównanie stentu uwalniającego sirolimus z angioplastyką balonową u pacjentów z restenozą w stencie: wyniki badania dotyczącego restenozy: badanie angioplastyki balonowej a badanie wybiórczego stentowania z użyciem Sirolimusa (RIBS-II). J Am Coll Cardiol 2006; 47: 2152-2160
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Mauri L, Orav EJ, O Malley AJ i in. Związek późnej utraty średnicy światła z restenozą wieńcową w stentach uwalniających syrolimus. Circulation 2005; 111: 321-327
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Park DW, Park SW, Park KH, i in. Częstotliwość i czynniki ryzyka zakrzepicy w stencie po wszczepieniu stentu uwalniającego lek podczas długotrwałej obserwacji. Am J Cardiol 2006; 98: 352-356
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Nie zgadzamy się z porównaniem w artykule redakcyjnym Van de Werf1 różnych miar restenozy klinicznej w grupach kontrolnych badania oceniającego użycie stentu ciphera w ostrym zawale mięśnia sercowego leczonym metodą angioplastyki balonowej (TYPHOON), zgłoszonym przez Spauldinga i in. al., i stent do wymywania Paclitaxel versus stent konwencjonalny w zawale mięśnia sercowego z próbą podniesienia odcinka ST (PASSION), o którym informowali Laarman i wsp.2. Badana populacja w badaniu PASSION miała mniejsze ryzyko restenozy, biorąc pod uwagę częstość występowania cukrzycy i większa średnica naczynia referencyjnego oraz minimalna średnica pooperacyjna w tej populacji niż w badaniu PASSION, różnica wyjaśniająca rozbieżność między wynikami badania PASSION a TYPHOON.1,2
Co więcej, TYPHOON był skonfliktowany nie tylko wynikami badań angiograficznych w obserwacji, ale także wynikami rutynowych nieinwazyjnych testów Badacze TYPHOON powinni zgłaszać liczbę zdarzeń spowodowanych rutynowymi nieinwazyjnymi testami i wskaźnikami restenozy wśród osób, które nie przeszły angiograficznej obserwacji lub rutynowych badań nieinwazyjnych.
Wreszcie interesujące jest to, że żaden z pacjentów w badaniu PASSION, który przedwcześnie nie przerwał stosowania klopidogrelu, nie miał zakrzepicy w stencie, podczas gdy wszyscy pacjenci z zakrzepicą w stencie byli zgodni z reżimem leczenia.2 Zakrzepica w stencie jest złożonym problemem medycznym i nadszedł czas na przesunąć koncentrację badań na jej badanie. Restenoza jest często łagodną chorobą; zakrzepica w stencie jest jednak potencjalnie śmiertelna.3
Hani Jneid, MD
Andrew O. Maree, MD
Igor F. Palacios, MD
Massachusetts General Hospital, Boston, MA 02114
jneid. [email protected] harvard.edu
Drs. Raport Jneida i Palaciosa otrzymuje grant naukowy firmy Pfizer.
3 Referencje1. Van de Werf F. Stenty wydzielające lek w ostrym zawale mięśnia sercowego. N Engl J Med 2006; 355: 1169-1170
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Laarman GJ, Suttorp MJ, Dirksen MT, i in. Pozbawienie paklitakselu w porównaniu do niepowlekanych stentów w pierwotnej przezskórnej interwencji wieńcowej. N Engl J Med 2006; 355: 1105-1113
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E, i in. Zapadalność, czynniki prognostyczne i wyniki zakrzepicy po pomyślnym wszczepieniu stentów uwalniających lek. JAMA 2005; 293: 2126-2130
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Chociaż wyniki badań TYPHOON i PASSION stanowią znaczny postęp w zrozumieniu roli stentów uwalniających leki w ostrym zawale mięśnia sercowego, zgadzamy się z Van de Werfem, że rutynowe wszczepianie stentów uwalniających lek nie może być zalecane dla wszystkich pacjentów poddawanych pierwotnym PCI. W badaniu TYPHOON włączeni pacjenci zostali starannie wybrani (35% badanej populacji). Ta selektywność jest zgodna z nakazanymi przez protokół klinicznymi i angiograficznymi kryteriami wykluczania oraz niskimi ogólnymi wskaźnikami zgonów (2,2%) i zawału mięśnia sercowego (1,3%) po roku. W badaniu PASSION mniej restrykcyjne kryteria selekcji umożliwiły rekrutację szerszej populacji pacjentów (60% badanej populacji). W związku z tym wybór pacjentów może odgrywać rolę w wyjaśnianiu różnicy w wynikach między dwiema próbami. Ponadto w obu badaniach rejestracja była możliwa dopiero po koronarografii, aby zapewnić wybór dobrych kandydatów na stent. Ten wymóg może wyjaśnić zarówno wyższe wskaźniki zdarzeń zgłaszanych w pierwotnych badaniach PCI, w których przeprowadzono randomizację przed uzyskaniem koronarograficznych1,2 i wzywa do przyszłych badań w celu oceny stentów uwalniających leki w mniej wyselekcjonowanej populacji z ostrym zawałem mięśnia sercowego.
Marco Valgimigli, MD, Ph.D.
Gianfranco Percoco, MD
University of Ferrara, 44100 Ferrara,
[patrz też: podświadomość człowieka, okulista bez skierowania, stomatolog warszawa wola ]
[więcej w: nfz lublin czas oczekiwania na sanatorium, roślinne komórki macierzyste, okulista bez skierowania ]